Jurisprudencia: Pruebas diagnósticas necesarias y eventual concurrencia de responsabilidad. Deficiencias asistenciales. Lex artis ad hoc y daño desproporcionado.

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febrero 8, 2013 por rubenherrerogimenez

A continuación presentamos una Sentencia[1] que merece analizar a razón del estudio que presenta respecto a la realización de pruebas diagnósticas necesarias y, la eventual concurrencia de responsabilidad de/l los facultativo/s que las valoran.

Los hechos probados pueden sucintamente resumirse de la siguiente manera:

<<La noche del día 13 al 14 de diciembre de 2004, Dª.XXX, menor de edad, acudió con fuertes dolores abdominales al Servicio de Urgencias de la clínica AAA, en el que fue atendida por el médico D.XXX, que le diagnostica infección urinaria y le receta Nolotil. Horas más tarde vuelve al mismo Centro y es atendida por el médico D. YYY que la diagnostica una probable infección de orina. Queda ingresada y se le realiza un análisis de sangre (nivel alto de leucocitos 15,0 mil/mm), y un análisis de orina. El día 15 de diciembre de 2004 es atendida por el médico D. ZZZ, realizándose una ecografía abdominal que revela discreto peritonismo, un análisis de sangre que revela nivel bajo de leucocitos, diagnosticándole un posible quiste en el ovario, y TAC abdominal. El día 16 se comunica a su padre que ante el resultado del TAC se está ante un tumor en el ovario y que esa misma tarde la intervendrán quirúrgicamente, practicándose el preoperatorio (analítica, electrocardiograma y dos análisis de sangre que revelan nivel bajo en leucocitos). Tras ello, manifiesta el Dr. ZZZ que no va a operar, siendo trasladada al Hospital BBB, por lo que se decide laparotomia urgente, encontrándose peritonitis fecaloidea y apendicitis perforada, realizando apendicectomia reglada y lavado de la cavidad abdominal, pasando posteriormente a UCI. Se le informó por el cirujano que como había estado varios días expulsando desechos fecales por la perforación se había provocado infección en el abdomen que había invadido los pulmones. El día 29 de diciembre de 2004 vuelve a ser intervenida en la UCI y el día 23 de enero de 2005 se le practica una traqueotomía y se detecta, al despertar, hemiplejia y parálisis facial derechos.

El día 4 de marzo de 2005 se le detectan dos infartos cerebrales que la reducen la movilidad del lado derecho.

El médico WWW reconoció a la demandante y llegó a las siguientes conclusiones:

1. La paciente presentó cuadro de abdomen agudo que no es diagnosticado cuando acude por primera vez a Urgencias el 13 de diciembre de 2004, ni tampoco la segunda vez el día 14 de diciembre de 2004, sino el 16 de diciembre de 2004, a los dos días de comienzo de los síntomas.

2. A pesar de que existen datos clínicos y analíticos que lo justifican, no se solicita una valoración quirúrgica hasta el 15 de diciembre de 2004.

3. No se intentó establecer un diagnóstico diferencial con otras patologías que cursan dolor abdominal, siendo la más frecuente y común la apendicitis aguda (60%).

4. No se siguieron normas de actuación protocolizada en la primera visita al servicio de Urgencias.

5. Se la trató médicamente con analgésico-térmicos y antibióticos, enmascarando sistemáticamente síntomas y signos que ayudarían a establecer un diagnóstico correcto.

6. Dada la situación de la paciente fue trasladada al Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, ingresando grave, con abdomen agudo de varios días de evolución, leucopenia, anemia y alteración de la hemostasia, lo cual dio origen a peritonitis fecaloidea por perforación de apéndice.

Debido a la gravedad del cuadro presentó pancitopenia y coagulopatica secundarias asepsis severa, permaneciendo en la UCI en situación de shock séptico desarrollando SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda).

Posteriormente su cuadro se agravó padeciendo necrosis isquémica de los 3 primeros dedos de la mano derecha y pie izquierdo, peritonitis terciaria por cándida que precisó relaparatomia. También padeció infartos cerebrales parietal y occipital izquierdos con hemiplejia y parálisis facial derecho secundarios.

7. La situación actual de la paciente es la siguiente: lenguaje poco fluido, deterioro cognitivo, marcha alterada con patrón patético derecho y apoyo en equino varo, afasia motora mixta y hemiparesia derecha que la dificulta en ABVD, con disminución de fuerza en la mano derecha, no pudiendo realizar pinza digito-digital.

8. Tiene reconocido un Grado Total de Minusvalía del 70% y movilidad reducida.

9. Presenta perjuicio estético importante. Donde se engloban las cicatrices postquirúrgica (laparotomía, traqueotomía, drenajes) y la hemiplejia y parálisis facial derechos>>.[2].

A los anteriores hechos, <<el Juzgado de Primera Instancia desestimó la demanda, contra la que se interpuso recurso de apelación, que fue desestimado, (formulándose) recurso extraordinario por infracción procesal y de casación. (Únicamente) va a ser analizado el segundo…, dado que sin alterar los hechos de la sentencia, la sala entiende que procede una calificación jurídica distinta que hace innecesario pronunciarse sobre el primero>>[3].

<<El recurso de casación lo formula la parte demandante y apelante en base a un único motivo por infracción de los artículos 1902 y 1903 del Código Civil en relación con el artículo 1101 del Código Civil , y de las doctrinas jurisprudenciales de la “lex artis ad hoc” y del “daño desproporcionado”>>[4].

<<En una medicina de medios y no de resultados, la toma de decisiones clínicas está generalmente basada en el diagnóstico que se establece a través de una serie de pruebas encaminadas a demostrar o rechazar una sospecha o hipótesis de partida, pruebas que serán de mayor utilidad cuanto más precozmente puedan identificar ó descartar la presencia de una alteración, sin que ninguna presente una seguridad plena. Implica por tanto un doble orden de cosas:

En primer lugar, es obligación del médico realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias, atendido el estado de la ciencia médica en ese momento, de tal forma que, realizadas las comprobaciones que el caso requiera, sólo el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de base para declarar su responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles. En segundo, que no se pueda cuestionar el diagnostico inicial por la evolución posterior dada la dificultad que entraña acertar con el correcto, a pesar de haber puesto para su consecución todos los medios disponibles, pues en todo paciente existe un margen de error independientemente de las pruebas que se le realicen (SSTS 15 de febrero 2006; 19 de octubre 2007; 3 de marzo y 10 de diciembre de 2010).

En el caso que se examina, tomando como referencia el informe del perito judicial, D. VVV, Jefe de Sección de…de…., la sentencia recurrida dice lo siguiente:

1.- La paciente (de entonces 16 años), acudió a urgencias de la Clínica AAA a las 1,4 horas del día 14 de febrero de 2004, donde se le diagnostica una infección urinaria y es dada de alta. Unas horas después vuelve a la citada Clínica y allí se le diagnostica dolor en bajo vientre, dolor en la micción, y no refiere fiebre, vómitos ni diarrea, quedando ingresada en observación, existiendo una ecografía abdominal (sin que conste la hora), y la misma se informa como normal. Ese mismo día 14 se realiza una segunda exploración y realizado el “Blumberg” (dolor al descomprimir suavemente la presión manual que se venia ejerciendo por el explorador sobre el abdomen), es negativo. Se realiza también analítica de sangre y orina. De nuevo a las 17 horas se realiza exploración donde se refiere que el dolor no cede con Nolotil, es más difuso y no hay signos claros de irritación peritoneal. El día 15 de diciembre de 2004 se realiza una cuarta exploración en la que se describe abdomen raro, y se efectúa una segunda ecografía.

2.- El mismo día se realiza otra exploración por un ginecólogo. En la hoja figuran los hallazgos

encontrados: dolor en bajo vientre, no fiebre, dos ecografías normales, dos analíticas y como síntoma que no había aparecido hasta entonces, discreto peritonismo. El día 15 se practica en otro centro un TAC de urgencia, y ante los hallazgos el día 16 se pide una analítica que incluye pruebas hepáticas y marcadores tumorales, además de un estudio preoperatorio, que está informado como de riesgo moderado y al recibir la nueva analítica deciden el traslado a otro centro donde se la ve por los cirujanos de guardia y es operada de urgencia hallando apendicitis aguda perforada con peritonitis; después se la traslada a la UCI, siendo el postoperatorio largo (3 meses), con complicaciones (infecciones respiratorias, alteración de la perfusión sanguínea que motivan los infartos cerebrales y las lesiones isquémicas de las extremidades), que son indirectamente debidas al proceso peritonítico y que se presentaron entre la 6ª y 7ª semana después de la intervención.

3.- La ecografía abdominal con comprensión gradual, en manos expertas, tiene una sensibilidad superior al 85% y una especificidad del 90% para la apendicitis aguda; que el TAC es otro gran método de diagnóstico y que de su informe no se deduce en absoluto que la paciente presentase un cuadro de apendicitis, porque no se cita en ningún momento si se ve este órgano, es decir, no existen signos de posible apendicitis aguda>>[5]. (sic)

 

<<Los hechos que se describen ponen en evidencia la existencia de un error de diagnóstico inicial que no queda enervado por la ausencia de síntomas claros del daño. Si los síntomas peritonitis resultaban enmascarados con otros característicos de distinta dolencia, como las derivadas de un proceso ginecológico complicado, ello no impide calificar este error de diagnóstico de disculpable o de apreciación cuando las comprobaciones realizadas nunca descartaron la presencia de una apendicitis y, aun cuando sugerían otras dolencias de naturaleza distinta, tampoco se determinaron sin género de duda razonable. Lo cierto es que se advierte un discreto peritonismo y proceso abdominal agudo, que podría requerir tratamiento quirúrgico urgente y, sin embargo, ni se la interviene o se le traslada a un centro distinto con la celeridad propia del caso, ni se intenta establecer un diagnóstico diferencial con otras patologías que cursan dolor abdominal programando una intervención inmediata, antes al contrario, se actuó sobre una de las hipótesis que podían resultar de la sintomatología que presentaba a su ingreso en el servicio de urgencias del Hospital, descartando aquella susceptible de determinar el padecimiento más grave para la salud y la evolución de la paciente antes de agotar los medios que la ciencia médica pone al alcance de los facultativos para determinar la patología correcta cuando era posible hacerlo.

En materia de apendicitis aguda y sus complicaciones frente a la duda diagnóstica la clínica era irremplazable. Se hacía así, dice la sentencia, hace 50 años en que se procedía a la intervención de inmediato y lo que no es posible es que, en la actualidad, con medios y conocimientos mas adecuados para efectuar un diagnóstico correcto y actuar sobre la paciente, no solo no se hiciera, sino que lo que se hizo no sirvió en absoluto para evitar las gravísimas complicaciones derivadas del estado de la paciente dada la evidente situación de urgencia que requería el caso.

Dice la sentencia que la actuación de los médicos fue correcta, aunque el diagnostico no fue el correcto, si bien, “dado que han intervenido terceras personas en el proceso de curación, como pueden ser el personal que ha efectuado e interpretado las ecografías, el TAC, la intervención de urgencias y la curación y nueva intervención en la UCI, se desconoce realmente cual es la causa que ha originado tal resultado”. Sin embargo de esta afirmación no deduce las consecuencias jurídicas pertinentes. Lo cierto es que no se actuó correctamente frente a esta falta no tanto de medios sino de coordinación, de organización o de dotación que, según los casos, pueden ser imputados conjuntamente al profesional y al hospital o sólo al centro. En el que se enjuicia, a aquel en el que se produjo el ingreso puesto que una actuación más coordinada hubiera permitido proporcionar al paciente todos lo medios curativos de que disponia, con la urgencia y diligencia necesarias, y que evidencian sin ninguna duda la existencia de una relación de causalidad entre la omisión que se reprocha a la Clínica AAA y … de Seguros, SA, y el resultado dañoso.

Esta Sala, a partir de la sentencia de 16 de diciembre de 1987, ha acuñado el término “deficiencias asistenciales”, que ha sido una constante en la jurisprudencia de esta Sala, con el efecto de eximir al paciente de la prueba de la fase del desarrollo de la atención médica donde se ha producido la anomalía (SSTS 12 de Julio 1988; 27 de noviembre de 1997; 17 de mayo y 10 de julio de 2002; 18 de febrero y 20 de mayo de 2004; 5 de enero, 23 de mayo, 12 de septiembre y 19 de octubre de 2007; 14 de mayo 2008).

Constituye, en definitiva, el núcleo esencial de la lex artis de dicha entidad, cuyo incumplimiento fue a la postre determinante de la posterior evolución del paciente, lo que permite atribuir la responsabilidad al centro médico y a la aseguradora sanitaria por aplicación del artículo 1902 del CC, cuando le es directamente imputable una prestación del servicio irregular o defectuosa por omisión o por incumplimiento de los deberes de organización, de vigilancia o de control del servicio. Estamos más que ante una responsabilidad por hecho ajeno en sentido propio, ante una responsabilidad por la deficiente prestación de un servicio al que está obligada la entidad y que se desarrolla a través de profesionales idóneos, cuya organización, dotación y coordinación le corresponde (STS 22 de mayo 2007)>>[6]. (sic)

Sentencia proporcionada por el Fondo Documental del CENDOJ del Consejo General del Poder Judicial.


 [1] Roj: STS 2536/2012. Sección: 1. Id Cendoj: 28079110012012100228. Sala de lo Civil. Nº de Recurso: 1050/2009. Nº de Resolución: 173/2012. Ponente: JOSE ANTONIO SEIJAS QUINTANA

[2] Fundamento de Derecho Primero. Idem.

[3] Idem.

[4] Fundamento de Derecho Segundo. Ibidem.

[5] Ibidem

[6] Ibidem.

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